省醫(yī)保局于4月在全省范圍內(nèi)開展“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護線”為主題的醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。我局將以此次集中宣傳月活動為契機，分期曝光醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，構(gòu)建全社會參與醫(yī)保基金監(jiān)管的良好氛圍。2022年第一期典型案例具體如下：

一、廈門市思明康祝門診部騙保案

　　2020年4月，廈門市醫(yī)保局通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析及視頻監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)廈門思明康祝門診部存在參保人就診時間過短、未做診療項目等疑似違規(guī)特征，涉嫌虛構(gòu)理療項目，遂將該線索及相關(guān)證據(jù)材料移交公安機關(guān)進一步偵辦。2020年8月，廈門思明康祝門診部因涉嫌醫(yī)保違規(guī)被廈門市公安局湖里分局立案調(diào)查。經(jīng)查，廈門思明康祝門診部中醫(yī)科醫(yī)生胡某山為參保人提供的診療服務(wù)與醫(yī)保收費記錄不符，涉嫌虛構(gòu)理療項目騙取醫(yī)保基金218673元。

　　依據(jù)《中華人民共和國刑法》，2021年9月13日，廈門湖里區(qū)人民法院作出如下判決：胡某山犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣五萬元。依據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》《廈門市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細則》等相關(guān)規(guī)定，廈門市醫(yī)保部門對涉案醫(yī)療機構(gòu)作出如下處理：一是暫停相關(guān)違規(guī)科室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；二是追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金218673元；三是對涉案的醫(yī)保服務(wù)人員信用記分并暫停醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。

二、廈門集美康城綜合門診部違規(guī)案

　　2021年4月，廈門市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)集美康城綜合門診部醫(yī)保數(shù)據(jù)存在異常。醫(yī)保部門通過現(xiàn)場檢查相關(guān)儀器設(shè)備、調(diào)取相關(guān)材料、對有關(guān)人員進行筆錄等方式對該門診部開展現(xiàn)場調(diào)查。經(jīng)查，該門診部存在違反醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范收費、醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)口令外借等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金464385.26元。

　　依據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》《廈門市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細則》等相關(guān)規(guī)定，2021年6月25日，廈門市醫(yī)保局對集美康城綜合門診部作出如下處理：一是暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；二是追回違規(guī)使用醫(yī)保基金464385.26元；三是對所涉醫(yī)保服務(wù)人員信用記分并暫停醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。

三、泉州成功醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年1月15日，泉州市醫(yī)保局鯉城分局在開展專項檢查時，通過數(shù)據(jù)分析、電話回訪、筆錄問詢、病歷核查等方式查實：泉州成功醫(yī)院存在未經(jīng)備案到安溪縣魁斗鎮(zhèn)奇觀村開展義診活動，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治療，多收心電事件記錄費用，超醫(yī)保限定支付范圍報銷非布司他等違約情形，共涉及醫(yī)保基金54128.51元。

　　依據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心鯉城分中心對該院采取發(fā)放“黃牌”并約談，拒付違規(guī)醫(yī)保基金費用54128.51元，同時收取違約金108144.12元。

四、德化瓷都醫(yī)院違規(guī)案

　　2020年6月29日，泉州市醫(yī)保中心德化分中心組織稽核人員到德化瓷都醫(yī)院開展日常檢查，查實該院將診療項目“電動牽引”串換為“三維快速牽引”進行收費，并違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算，涉及醫(yī)保基金45177.20元。

　　依據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心德化分中心對該院發(fā)放“警示函”，拒付所涉違規(guī)醫(yī)保基金并收取違約金共計90354.40元。

五、永安仁德中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

　　2020年12月29日，三明市醫(yī)保部門組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作時，查實永安仁德中醫(yī)醫(yī)院存在重復(fù)收費、掛床住院、虛構(gòu)診療項目等違規(guī)行為。其中，重復(fù)收費、不合理收費，涉及違規(guī)醫(yī)保基金47973.86元；掛床住院，涉及違規(guī)金額18327元；虛構(gòu)診療項目，涉及違規(guī)金額3820元；理療科助理醫(yī)師付某清違規(guī)使用執(zhí)業(yè)醫(yī)師王某源工號開展診療活動。

　　依據(jù)《三明市基本醫(yī)療保障定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)文件規(guī)定，三明市醫(yī)保部門作出如下處理：一是涉及重復(fù)收費、不合理收費的違規(guī)費用予以拒付，共計47973.86元；二是追回涉及掛床住院的違規(guī)費用（醫(yī)療總費用）18327元，并處以1倍違約金，共計36654元；三是追回涉及虛構(gòu)診療項目的違規(guī)費用3820元，并處以2倍違約金，共計11460元；四是暫停王某源醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師權(quán)限1個月，將付某清助理醫(yī)師違規(guī)行為記入醫(yī)保信用檔案管理系統(tǒng)；五是暫停仁德中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算權(quán)限1個月。

六、莆田東方醫(yī)院醫(yī)師違規(guī)案

　　2020年7月，莆田市醫(yī)保局開展全市交叉檢查時，查實莆田東方醫(yī)院于2019年8月聘請的康復(fù)醫(yī)師鄭某賢，其執(zhí)業(yè)注冊地點為廣東省揭陽市某醫(yī)院，卻在莆田東方醫(yī)院開展診療活動，共涉及醫(yī)療費用358090元。

　　依據(jù)《莆田市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，莆田市醫(yī)保局依法追回違規(guī)醫(yī)療費用358090元，同時將鄭某賢執(zhí)業(yè)情況抄告衛(wèi)健部門。2021年9月，莆田市城廂區(qū)衛(wèi)健局對該醫(yī)院依法予以處理。

七、武夷山第二醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年7月，南平市醫(yī)保局在開展醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查時，查實武夷山第二醫(yī)院存在藥品、診療項目超目錄限用范圍、低標(biāo)準(zhǔn)入院、超標(biāo)準(zhǔn)收費、多收費、收取非除外內(nèi)容耗材費用等問題，涉及違規(guī)金額98887.91元。

　　依據(jù)《2021年南平市非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，南平市醫(yī)保局對該院作出如下處理：一是追回違規(guī)費用98887.91元；二是對武夷山第二醫(yī)院主要負責(zé)人進行約談，責(zé)令限期整改。

八、松溪艾氏醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年6月，南平市醫(yī)保局根據(jù)匿名舉報線索開展現(xiàn)場檢查，查實松溪艾氏醫(yī)院存在不具備相關(guān)資質(zhì)開展相應(yīng)等級手術(shù)、未按適應(yīng)癥用藥且無病程記錄、檢驗套高收費、不合理檢查等問題，涉及違規(guī)金額167852.67元。

　　依據(jù)《2021年南平市非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，南平市醫(yī)保局對該院作出如下處理：一是追回違規(guī)費用167852.67元；二是對松溪艾氏醫(yī)院主要負責(zé)人進行約談，責(zé)令限期整改。

九、霞浦縣春暉護理院騙保案

　　2020年7月1日，霞浦醫(yī)保局接到舉報線索，反映霞浦春暉護理院涉嫌檢驗科外包、部分住院人員掛床、冒名住院等違規(guī)診療行為。寧德市醫(yī)保中心和霞浦醫(yī)保局組織稽核人員通過現(xiàn)場查閱進銷存臺賬、電話隨訪、找經(jīng)辦人問詢等方式對春暉護理院展開稽核。經(jīng)查，春暉護理院存在部分“進、銷、存”臺賬不相符的情況，涉及醫(yī)保基金22557.40元；護士范某英在其丈夫住院期間，冒用丈夫的醫(yī)囑做檢查，涉及醫(yī)保基金4616.59元；放射科技師鄭某康在拍片過程中，未核對患者身份信息，造成他人冒名拍攝DR；7名住院患者的血液標(biāo)本送檢存在冒名頂替問題，涉及醫(yī)保基金106086.58元。

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《福建省醫(yī)療保障基金稽核實施辦法》等相關(guān)規(guī)定，霞浦醫(yī)保局作出如下處理決定：一是針對范某英冒名檢查問題，暫停其醫(yī)保卡實時結(jié)算功能三個月，并拉入醫(yī)保誠信體系“黑名單”，追回醫(yī)保基金4616.59元。二是針對鄭某康在診療過程中，未核對住院患者身份信息，造成他人冒名檢查問題，暫停放射科醫(yī)保結(jié)算報銷三個月。三是針對該院降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、血液標(biāo)本送檢存在冒名頂替問題，暫停檢驗科醫(yī)保結(jié)算報銷三個月，拒付7名住院患者的醫(yī)保基金支付金額106086.58元。四是針對檢驗科部分檢查項目“進、銷、存”不相符問題，拒付相關(guān)檢驗項目醫(yī)保基金支付金額22557.40元。